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Micetoma

Micetoma es una enfermedad infecciosa caracterizada por la afección crónica de la piel y tejido subcutáneo y, con frecuencia, invade otras estructuras como la fascia muscular y los huesos.

El micetoma es una enfermedad infecciosa caracterizada por la afección crónica de la piel y tejido subcutáneo que además puede llegar a invadir otras estructuras como la fascia muscular y los huesos. El micetoma puede ser causado por una amplia variedad de microorganismos, que se consideran contaminantes del suelo y cuya puerta de entrada es a través de traumatismos en la piel que pueden afectar a personas que no utilizan calzado como consecuencia de la situación socio-cultural de su país. Esta enfermedad es muy común en algunos países ubicados cerca del trópico de Cáncer, con mayor incidencia en México, Venezuela, Brasil, norte de Argentina, Sudan, Senegal, Somalia, India y Pakistán.

¿Qué es?

Se denomina micetoma a una enfermedad infecciosa caracterizada por la afección crónica de la piel y tejido subcutáneo, producida por microorganismos, que con frecuencia invaden otras estructuras, particularmente la fascia muscular y los huesos. Se caracteriza por la formación de tractos fistulosos, exudación de contenido purulento y presencia de granos.

Causas

El micetoma se adquiera por inoculación traumática de los agentes etiológicos a través de la piel. Tal inoculación se presupone que va seguida por la multiplicación y producción en los tejidos de colonias del agente etiológico (gránulos). Por examen microscópico, tales gránulos aparecen cubiertos por un material proteico eosinofílico, más claramente discernible en la periferia, que representa la reacción hística del huésped. En la región inmediata a la lesión, esta reacción hística es característicamente supurativa, aunque en la periferia pueden apreciarse granulomas y células gigantes. En algunos casos raros, la infección puede extenderse a través del sistema linfático o circulación sanguínea a otros lugares.

Bacterias causantes de micetoma:

• Nocardia brasiliensis
• Actinomadura madurae
• Streptomyces somaliensis
• Nocardia asteroides
• Actinomadura pelletieri
• Nocardia otitidis-caviarum
• Nocardia herenae
• Nocardia transvalensis
• Nocardia sp
• Actinomicetos

Hongos causantes de micetoma:

• HONGOS HIALINOS:
  • Acremonium falciforme
  • A. recifei
  • A. kiliense
  • Aspergillus flavus
  • A. nidulans
  • Corynespora cassicola
  • Cylindrocarpon cyanescens
  • C. destructans
  • Fusarium spp.
  • F. moniliforme
  • F. solani
  • F. solani var. coeruleum
  • F. solani var. minus
  • F. oxysporum
  • Neotestudina rosatii
  • Polycytella hominis
  • Scedosporium apiospermum
  • Scopulariopsis brumptii
• HONGOS DEMATIACEOS:
  • Curvularia geniculata
  • C. lunata
  • Exophiala jeanselmei
  • Leptosphaeria senegalensis
  • L. tompkinsii
  • Madurella mycetomatis
  • M. grisea
  • Plenodomus avramii
  • Phialophora verrucosa
  • Pseudochaetosphaeronema laense
  • Pyrenochaeta mackinnonii
  • P. romeroi
  • Hormonema sp.

Síntomas

En la mayoría de los casos el lugar más usual donde se presentan complicaciones es el pie. Sin embargo, también se aprecian lesiones en los hombros, en el dorso de la mano, nalgas o espalda; es decir, donde quiera que exista oportunidad para la implantación a partir del suelo o espinos. Tal como indica el nombre de la enfermedad, la tumefacción e hinchazón representan un dato característico. La deformidad frecuentemente provoca cierto grado de incapacidad, lo cual puede imponer el uso de muletas. Una segunda característica es el drenaje de los senos; la presencia de gránulos en el pus es el tercer elemento de la tríada de características (edema, formación de fístulas y expulsión de gránulos).

Sorprende que a pesar de la complicación subcutánea y ósea, el dolor resulta relativamente raro y característicamente transitorio. Por otra parte, no es frecuente encontrar casos con manifestaciones generales de infección como fiebre, escalofríos, sudoraciones y pérdida de peso.

Tipos de Micetoma

Existen dos tipos de micetoma:

• Micetoma actinomicótico:
  Causado por bacterias aeróbicas del grupo actinomycetales, tales como: Nocardia brasiliensis, Nocardia caviae, Nocardia asteroides, Streptomyces pelletieri, Stretomyces somaliensis, Actinomadura madurae. Estos microorganismos en cultivo pueden semejar hongos verdaderos, en los aspectos tanto microscópico como macroscópico, pero poseen características celulares bacterianas. Entre ellas se destacan la organización celular procariocítica y la falta de una membrana nuclear; sus paredes celulares carecen de quitina y glucanos que se encuentran en las de células micóticas; la reproducción se efectúa por fisión, nunca por medio de esporas o gemación y su crecimiento queda inhibido por antibacterianos. Nocardia brasiliensis es el agente causal más frecuente en la mayoría de las regiones endémicas
• Micetoma eumicótico o maduromicótico:
  Causado por verdaderos hongos como: Madurella mycetomatis, Madurella grisea, Allescheria boydii, Pyrenchaeta romeroi, Leptosphaeria senegalensis, Neotestundia rosatti, Cephalosporium corda y Phialophora jeanselmei.

Diagnóstico de la Micetoma

En la medicina actual existen técnicas muy complejas para el diagnóstico de enfermedades infecciosas; sin embargo, en el caso de micetoma, la mayoría de las veces se realiza por procedimientos tradicionales simples como los siguientes:

• Examen directo:
  La observación del material purulento que drena a través de las fístulas abiertas espontánea o artificialmente con un bisturí, permite observar los granos macroscópicos en los eumicetomas y, al examen microscópico, en la mayoría de los actinomicetomas.
• Cultivo:
  Cuando es posible, los granos de actinomicetales se lavan con solución salina isotónica (SSI), se centrifugan a 3000 rpm y posteriormente el sedimento se siembra en ADS y en ADS con antibióticos; el desarrollo de la mayoría de los agentes se presenta después de dos o tres semanas de incubación a 25°C.
• Histología:
  Cuando las biopsias se toman de sitios con gran actividad parasitaria, los granos se visualizan con relativa facilidad con la tinción de hematoxilina eosina (H-E). Los granos formados por bacterias generalmente miden menos de 500 µm, excepto A. madurae que puede medir varios milímetros. Los granos formados por hongos son grandes y visibles a simple vista. Pueden ser oscuros, algunos casi negros como los formados por Madurella spp, Leptosphaeria senegalensis, Pyrenochaeta romeroi o Curvularia spp; mientras que Aspergillus spp, Scedosporium apiospermum o Fusarium spp., dan origen a granos blancos.
• Radiología:
  Los estudios radiológicos no permiten establecer el diagnóstico preciso de esta patología, sin embargo son de suma importancia para determinar el grado de afección ósea, permiten evaluar la respuesta terapéutica y emitir un pronóstico. En los casos en cuales se considere realizar un procedimiento quirúrgico como parte del tratamiento (principalmente en los eumicetomas), ayudan a decidir la magnitud de la amputación. En otras ocasiones, estudios como la tomografía muestran la extensión del daño, particularmente en localizaciones que ponen en peligro la vida del paciente.

Tratamiento de la Micetoma

En términos generales el actinomicetoma responde mejor al tratamiento médico que el eumicetoma. Aquellos actinomicetomas causados por Nocardia spp son más susceptibles que los debidos a Actinomadura madurae o Streptomyces somaliensis. A su vez es claro que aquellos micetomas con compromiso óseo o de órganos internos, son más resistentes al tratamiento que los que se limitan al tejido celular subcutáneo.

A pesar de que el actinomicetoma no tiene una mortalidad alta, su morbilidad, el carácter crónico y la diseminación a órganos internos o huesos, la convierten en potencialmente discapacitante; he aquí la importancia de un tratamiento adecuado.

El tratamiento de esta enfermedad resulta aún problemático. Se han utilizado muchos fármacos obteniendo resultados muy diferentes, pero todos tienen en común la necesidad de largos períodos de tratamiento para lograr una respuesta satisfactoria.

• Sulfonamidas: la combinación de trimetoprima– sulfametoxasol es muy efectiva, dado que combina dos fármacos que actúan sinérgicamente al interferir en la vía metabólica de los folatos de las bacterias. Los actinomicetomas responden bien a esta combinación, que se administra no menos de seis meses y hasta varios años para lograr la cura. Se puede combinar con dapsona, que pertenece también al grupo de las sulfonamidas. Los principales efectos adversos de las sulfonamidas son hematológicos, gastrointestinales y alergias cutáneas; en particular con la dapsona se debe tener especial atención al desarrollo de anemia hemolítica, metahemoglobinemia y leucopenia.
• Amikacina: pertenece al grupo de los aminoglucósidos, tiene efecto bactericida y posee un amplio espectro antibacteriano. Esta se indica sola o combinada con trimetoprima – sulfametoxasol. Sus principales efectos adversos son: hepatotoxicidad, ototoxicidad y nefrotoxicidad, por lo que se reserva su uso para casos que no responden a otros medicamentos o cuando hay compromiso óseo o visceral. Se recomienda la indicación en pulsos, lo que disminuye el riesgo de aparición de efectos adversos, el control periódico con audiometrías y evitar otros fármacos que pudieran causar daño auditivo.

Otros fármacos que se han utilizado en el tratamiento del micetoma y que se pueden tener en cuenta como terapias alternativas son:

• Amoxicilina: es un antibiótico semisintético derivado de la penicilina. El ácido clavulánico inhibe la mayoría de las beta lactamasas, que pueden inactivar a la amoxicilina. Esta combinación (amoxicilina - clavulánico) ha mostrado cierta efectividad contra Nocardia, incluso en pacientes con afección visceral u ósea. Se utiliza en casos en los que no hay respuesta a los tratamientos tradicionales o cuando por algún motivo, estos están contraindicados. Como contrapartida se debe tener en cuenta, el alto costo de esta medicación en comparación con las anteriormente citadas, la posibilidad de reacciones alérgicas ya que es una penicilina y su utilidad restringida a Nocardia.
• Tetraciclinas: no se recomienda su uso en menores de 12 años, mujeres embarazadas o en período de lactancia.
• Estreptomicina: se puede utilizar sola o combinada con dapsona, trimetoprima - sulfametoxasol, o rifampicina.
• Rifampicina: su principal efecto adverso es la hepatotoxicidad, por lo que debe evaluarse periódicamente la función hepática. Puede causar también un estado pseudo gripal.

En algunos casos puede ser necesario realizar tratamiento quirúrgico llegando incluso a la amputación de diferentes regiones anatómicas, cuando el tratamiento médico no fue suficiente. Por fortuna hoy en día es una indicación cada vez menos frecuente. En este sentido no se puede afirmar lo mismo respecto del eumicetoma, que suele necesitar tratamiento quirúrgico en combinación con los antifúngicos correspondientes.