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Anemia Megaloblástica

La anemia por deficiencia de folato es una disminución en la cantidad de glóbulos rojos debido a una falta de un tipo de vitamina del grupo B que se conoce como ácido fólico.

La anemia megaloblástica consiste en la reducción de la formación de glóbulos rojos por parte de la médula ósea debido principalmente a estados carenciales de ácido fólico o de vitamina B12. En algunos casos dichos estados carenciales son producidos a causa de una dieta deficiente pero también pueden deberse a otras circunstancias de origen congénito, por determinados trastornos o por determinados tratamientos farmacológicos. Antes de realizar el tratamiento será de especial importancia identificar si la anemia megaloblástica es a causa de deficiencia de ácido fólico o de vitamina B12 para prevenir que determinados síntomas se agudicen y así poder recuperar los niveles normales de glóbulos rojos en sangre.

Definición

La anemia megaloblástica se caracteriza por la perturbación de la formación de hematíes o glóbulos rojos debido a la deficiencia de uno o varios factores madurativos como son la vitamina B12 o los folatos. Por lo tanto, tanto la vitamina B12 como el ácido fólico participan en la formación de glóbulos rojos y si uno de los componentes falta se produce un descenso en la velocidad de síntesis del ADN de las células lo que conlleva que los precursores de la serie roja aumenten de tamaño. Asimismo, dicha alteración en la maduración de las células puede provocar una destrucción de las mismas, cosa que contribuye a la anemia.

Causas

La falta de ácido fólico es la causa más frecuente de la anemia megaloblástica. El ácido fólico se obtiene de la dieta a partir de alimentos como la carne, las legumbres, los frutos secos y las verduras para posteriormente ser transportado a la médula ósea e intervenir en la síntesis de ADN de los glóbulos rojos siendo acumulado en depósitos en el hígado.

Causas de anemia megaloblástica por déficit de ácido fólico:

• Dieta insuficiente (causa más frecuente).
• Aumento de las necesidades:
  • Embarazo.
  • Prematuridad.
  • Lactancia.
  • Síndromes hemolíticos crónicos.
  • Procesos inflamatorios crónicos.
  • Hipertiroidismo.
  • Psoriasis.
• Malabsorción intestinal.
• Fármacos antagonistas (que actúan de manera contraria) del ácido fólico:
  • Metotrexato.
  • Pirimetamina.
  • Trimetoprim.
  • Pentamidina.
  • Triamterena.
• Trastornos congénitos (hereditarios) del metabolismo de los folatos.

La vitamina B12 se absorbe a nivel del intestino delgado tras unirse en el estómago a una proteína que se llama factor intrínseco. Después pasa a la sangre y se transporta unida a otra proteína llamada transcobalamina que la lleva a la médula ósea para intervenir en la formación de glóbulos rojos. La porción que no se usa se almacena en el hígado.

Causas de la anemia megaloblástica por déficit de vitamina B12:

• Déficit dietético (poco frecuente).
• Déficit de factor intrínseco:
  • Anemia perniciosa.
  • Gastrectomía (total o parcial).
  • Ingesta de productos cáusticos.
  • Defecto funcional de factor intrínseco.
  • Alteración de la susceptibilidad al medio ácido.
  • Pérdida de afinidad por el receptor intestinal.
• Malabsorción intestinal:
  • Insuficiencia de la actividad proteásica pancreática.
  • Pancreatitis crónica.
  • Síndrome de Zollinger-Ellison.
  • Competencia por la cobalamina.
  • Infestación por diphyllobothrium latum, anquilostoma duodenale.
• Alteración de la mucosa ileal (receptores de factor intrínseco):
  • Adquiridas.
  • Resecciones quirúrgicas o derivaciones.
  • Enfermedad de Crohn.
  • Esprúe (tropical y no tropical).
  • Tuberculosis.
  • Linfoma.
  • Inducida por medicamentos (zidovudina, neomicina, colchicina, paraaminosalicílico, melotrexato, azatioprina, fluorouracilo, difenilhidantoína).
  • Anticonceptivos orales.
• Congénita.
• Hemodiálisis.
• Pérdidas urinarias (insuficiencia cardíaca congestiva).
• Aumento de las necesidades (embarazo, hipertiroidismo).

Síntomas

Los síntomas de la anemia megaloblástica son los clásicos de un síndrome anémico. Dichos síntomas son:

• Palidez de piel y mucosas.
• Astenia (debilidad o fatiga general).
• Disnea (ahogo o dificultad para respirar).
• Palpitaciones.
• Cefalea.
• Falta de concentración.
• Irritabilidad.
• Insomnio o descenso de la líbido.

Pruebas y Exámenes

En primer lugar se deben detectar síntomas como cansancio, palidez, disnea, cefalea u otras alteraciones neurológicas, sobre todo en caso de sospechar déficit de vitamina B12. Asimismo, se realizará una valoración de la dieta que lleva el paciente y de su ritmo intestinal.

Ante la sospecha de anemia se realizará una analítica de sangre completa que debe incluir hemograma y bioquímica básica así como la vitamina B12 y el ácido fólico.

En la analítica de la anemia megaloblástica se apreciará un descenso en los niveles de hemoglobina normales. Característicamente los glóbulos rojos de anemia megaloblástica se hacen más grandes y contienen mayor cantidad de hemoglobina, esto se valora con unos parámetros concretos como son el volumen corpuscular medio (VCM), que valora el tamaño medio de los glóbulos rojos, y la hemoglobina corpuscular media (HCM), que mide la cantidad media de hemoglobina por glóbulo rojo.

También se deberán valorar los reticulocitos en sangre, es decir, las formas jóvenes de glóbulos rojos existentes en sangre, que lo más normal es que en este caso no sean elevadas. También es característico encontrar un tipo de neutrófilos y un aumento de una enzima llamada lactatodeshidrogenasa (LDH) a causa de la destrucción de glóbulos rojos.

En caso de sospecharse una Anemia perniciosa se buscarán en sangre anticuerpos contra el factor intrínseco, que suelen ser positivos en 2 de cada 3 pacientes aquejados de Anemia perniciosa. En caso de que existan dudas se realizará una prueba denominada test de Schilling, que permite mediante la administración de vitamina B12 marcada radiactivamente y de factor intrínseco valorar si la causa es realmente una Anemia perniciosa.

La prueba de confirmación de anemia megaloblástica es a partir de una biopsia de médula ósea pero esta prueba no suele realizar casi nunca ya que los hallazgos analíticos permiten diagnosticar con precisión una anemia de este tipo.

Tratamiento

Es importante definir con exactitud el defecto vitamínico causante de la anemia megaloblástica, puesto que la administración de vitamina B12 a pacientes con deficiencia de ácido fólico puede corregir parcialmente las alteraciones megaloblásticas, y a la inversa, la administración de ácido fólico a pacientes con deficiencia de cobalamina induce la mejoría hematológica pero empeora el cuadro neurológico. Generalmente la deficiencia de folatos es más frecuente que la deficiencia de cobalamina.

El tratamiento consistirá en corregir los desequilibrios de la dieta además de la administración de cianocobalamina con tres objetivos:

• Corregir la anemia y las posibles alteraciones epiteliales.
• Reducir los trastornos neurológicos, así como prevenir su aparación.
• Normalizar los depósitos de vitamina B12.

La administración de la cianocobalamina se realizará por vía intramuscular hasta recuperar los depósitos corporales y sin que exista toxicidad para la vitamina. Se han descrito varias modalidades terapéuticas aunque la más utilizada es la de 1000 µg/día de vitamina B12 por vía intramuscular durante la primera semana y posteriormente una vez a la semana durante el primer mes, para luego continuar con la administración mensual o cada 2 meses de por vida según la causa. Se debe tener en cuenta que dosis altas de vitamina B12 pueden producir una hipopotasemia grave, por lo que es recomendable la suplementación oral de potasio.

El tratamiento de la anemia megaloblástica por déficit de folatos debe ir acompañado de una corrección adecuada de la dieta. El tratamiento con suplementos farmacológicos de ácido fólico por vía oral a dosis de 5 a 10 mg/día y de 15mg/día de ácido folínico se realizará hasta la normalización hematológica y la comprobación de valores adeciados.

El ácido fonílico es el preparado farmacológico de elección para el tratamiento de:

• La toxicidad causada por los antagonistas del ácido fólico (como trimetoprim, pirimetamina).
• En tratamientos de rescate de quimioterapia con metotrexato.
• En protocolos de quimioterapia junto al 5-fluorouracilo.
• Defectos de la dihidrofolato reductasa.
• Anemia megaloblástica aguda.